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Mamoplastia de Aumento – Aumento Mamário – Prótese de Silicone

A mamoplastia de aumento é a cirurgia indicada para a correção da hipomastia glandular. A hipomastia, geralmente referida como “mamas pequenas”, pode ser consequência de um desenvolvimento insuficiente da glândula mamária no período puberal ou de um processo de involução das mamas. Essa involução pode ocorrer no período pós parto, podendo piorar após a amamentação, ou pode decorrer de um grande emagrecimento corporal, como acontece nas grandes perdas ponderais após uma cirurgia bariátrica.

Quando o volume mamário é muito pequeno ou desproporcional ao corpo da paciente, pode gerar uma auto-imagem negativa, com sentimentos de inadequação e baixa auto-estima, que afetam o equilíbio emocional e psicológico da paciente. Esse desequilíbrio, por sua vez, pode prejudicar as relações interpessoais, a realização e satisfação sexual e afetar a qualidade de vida como um todo.

A evolução dos Implantes ou Próteses de Silicone

Os implantes de silicone modernos são compostos basicamente de duas estruturas: uma camada externa de elastômero de silicone (a camada que reveste a prótese) e o gel de silicone altamente coesivo que preenche o interior do implante.

Através dos anos, inúmeros estudos e aprimoramentos foram feitos no sentido de tornar a camada externa da prótese o mais resistente possível, o que tornou o extravazamento do gel de silicone praticamente nulo e diminuiu drasticamente as taxas de ruptura dos implantes. Por outro lado, o gel de silicone foi se tornando cada vez mais mais viscoso, com características de alta coesividade. Isso significa que o gel tem a capacidade de se manter unido e não escorre caso o implante se rompa.

Secção de um implante de silicone mostrando que o gel interno mantém-se coeso e não escorre

O revestimento da camada externa das próteses de silicone também evoluiu com os estudos científicos. Inicialmente, eram usados implantes com cobertura lisa, mas as taxas de complicações eram muito altas. Em seguida, foram desenvolvidos os revestimentos texturizados e os de poliuretano, que diminuíram drasticamente os índices de contratura capsular e complicações.

Estudos são realizados sistematicamente com o objetivo de aprimorar as características físicas dos implantes mamários

Avaliação pré-operatória 

A consulta antes de uma cirurgia de inclusão de próteses de silicone deve esclarecer a paciente a respeito das possibilidades cirúrgicas, as vias de acesso disponíveis, os diferentes formatos e tamanhos dos implantes e as possíveis complicações relativas à cirurgia e aos implantes. A expectativa da paciente deve ser realista, para evitar frustrações ou insatisfações no período pós-operatório.

O exame físico deve incluir uma avaliação específica, com observação de deformidades da parede torácica, desvios de coluna, como escoliose e cifose e, principalmente, assimetrias mamárias. Dentre as possíveis assimetrias, destacamos a diferença no tamanho das mamas, na posição das areólas e na posição dos sulcos infra-mamários. Quando uma assimetria é pré-existente, a paciente deve saber que a inclusão simples da prótese pode não resolver as diferenças existentes e é prudente aceitar que algum grau de assimetria vai permanecer no pós-operatório.

Medidas individuais devem ser realizadas para cada paciente, selecionando o tamanho ideal do implante conforme as características anatômicas do tórax, da glândula mamária e da qualidade da pele.

Exemplos de medidas que podem ser realizadas no pré-operatório

Tamanho e localização das incisões

O tamanho e a localização das incisões da cirurgia devem ser discutidos previamente com a paciente. As principais vias de acesso utilizadas são: o sulco inframamário, a incisão periareolar e a transaxilar. Cada uma delas apresenta vantagens e desvantagens, indicações e contra-indicações. A escolha da incisão ideal deve levar em consideração o desejo da paciente e a possibilidade técnica, avaliada caso a caso.

Principais vias de acesso para a inclusão de próteses de silicone

Incisão no sulco inframamário

O acesso inframamário permite uma abordagem direta da região mamária, com boa visualização da área de dissecção, independente do plano de colocação da prótese de silicone. A incisão se localiza no sulco inframamário, em geral mais lateralmente de modo a ficar completamente disfarçada no novo sulco. A sua extensão é variável, podendo alcançar até cerca de 5cm conforme o tamanho do implante a ser utilizado. Como vantagem, além de permitir a visão mais ampla da área operada, pode ser reutilizada em caso de complicações, como seroma, hematoma e infecção, ou caso uma nova cirurgia seja necessária ou até mesmo desejada, como por exemplo a troca do implante por outro maior. Entre as desvantagens, destaca-se a presença de cicatriz na mama, que pode não ficar perfeitamente escondida no sulco inframamário.

Incisão periareolar ou infra-areolar

O acesso periareolar é feito na região inferior da aréola, na transição do tecido areolar para a pele. A principal vantagem dessa incisão é que a cicatriz final geralmente é bem disfarçada, ficando quase imperceptível. Essa abordagem permite um fácil posicionamento do sulco inframamário e um acesso direto ao tecido glandular permitindo a liberação do polo inferior da glândula quando ele é constricto. Tem como desvantagem a visualização e a dissecção através desse acesso prejudicadas quando o diâmetro areolar é menor que 3cm, o que restringe a sua indicação. Além disso, há um risco potencial de contaminação do sítio operatório caso algum ducto lactífero seja seccionado. Outras desvantagens seriam o risco mais elevado de alterações de sensibilidade no mamilo e o risco de hipopigmentação da cicatriz em pacientes com aréolas mais escuras.

Incião transaxilar ou axilar

A abordagem transaxilar apresenta como principal vantagem a ausência de cicatriz na mama, com a cicariz final localizada na região ântero-inferior da axila. Apresenta como desvantagens a maior dificuldade técnica para a colocação de próteses de grande volume ou as de modelo anatômico, a necessidade de outra incisão para tratamento de complicações ou para a troca do implante e o risco de lesão acidental do nervo intercostobraquial, que pode levar a dormência na axila e região interna do braço.

Planos de colocação do implante

As próteses de silicone podem ser colocadas em diferentes planos de dissecção, a saber: o plano subglandular, em que a prótese fica diretamente abaixo da glândula, o plano subfascial, em que a prótese fica abaixo da fáscia do músculo peitoral maior , o plano submuscular, em que a prótese fica totalmente abaixo do músculo peitoral, o plano subpeitoral, em que a prótese fica abaixo do músculo peitoral maior, porém com a extremidade inferior do músculo liberada e o plano duplo, ou dual plane, uma combinação do plano subpeitoral com dissecção variável do plano subglandular.

O plano subglandular oferece um controle maior sobre o formato da mama e sobre a posição e formato do sulco inframamário. A cirurgia é geralmente mais rápida, assim como a recuperação pós-operatória. Por outro lado, apresenta maior risco de visibilidade do implante, principalmente quando o tecido mamário é escasso.

O plano submuscular propriamente dito, com a prótese totalmente abaixo do músculo e sem nenhuma liberação do mesmo, é raramente realizado. Na verdade, quando se coloca a prótese abaixo do músculo, o plano mais utilizado é o subpeitoral, pois geralmente é feita a liberação da extremidade muscular inferior. A colocação da prótese abaixo do músculo é mais utilizada em pacientes muito magras, com pouco ou quase nenhum tecido mamário, em que há o risco das próteses ficarem muito marcadas, principalmente em sua região superior, podendo ocorrer ainda ondulações (rippling) da pele. Tem como desvantagens o pós-operatório mais doloroso devido à dissecção muscular, o risco de deslocamento superior dos implantes e a possibilidade de ocorrência de deformidades das mamas relacionadas ao movimento muscular no pós-operatório tardio.

O plano subfascial também tem indicação em pacientes magras, associando as vantagens do plano submuscular a um menor risco de deformidades da mama relacionadas ao movimento do músculo. Trata-se, contudo, de um plano de disseção tecnicamente mais delicado, pois a fáscia muscular é uma camada extremamente fina.

O plano duplo, ou dual plane, também tem a vantagem de associar os benefícios do plano subglandular e do plano subpeitoral, minimizando, por outro lado, as desvantagens de cada plano. É uma técnica que melhora a relação entre a prótese e os tecidos moles, por ajustar as posições do músculo peitoral e do parênquima mamário em relação ao implante, melhorando a dinâmica implante-tecido mamário. Suas principais indicações são as pacientes com maior frouxidão do parênquima mamário em relação à camada muscular, constricção do pólo inferior da mama ou presença de algum grau (leve) de ptose glandular.

Esquema dos planos de colocação de uma prótese mamária

Como escolher o tamanho ideal da prótese de silicone?

Tamanho da prótese

A escolha do tamanho da prótese de silicone ideal se inicia na primeira consulta, baseada tanto no desejo da paciente quanto na avaliação médica. Entre as características principais a serem avaliadas na primeira consulta, destacam-se o tamanho global da mama pré-existente, o tamanho do tórax, a altura da paciente, a qualidade e quantidade da pele mamária e o volume desejado pela paciente.

Deve-se buscar o equilíbrio entre o tamanho da paciente, de seu tórax e de suas mamas, de modo que o resultado pós-operatório fique harmonioso e natural. Nem sempre é possível colocar próteses de volume muito grande, pois o envelope cutâneo pode ser escasso, não tolerando a tensão de um volume mamário excessivo. Quando as característica mamárias individuais não são respeitadas, podemos ter resultados desastrosos, com mamas muito redondas e marcadas (“peitos-bola”) ou mamas que ultrapassam os limites laterais do tórax da paciente. Todo tamanho desproporcional de prótese vai acarretar uma mama artificial, de aspecto fabricado. É importante lembrar que a grande beleza de uma cirurgia plástica está justamente no aspecto mais natural possível de seu resultado, de modo que as pessoas não percebam que foi realizada uma cirurgia.

A medida da base da mama é fundamental na determinação do diâmetro da base da prótese. A junção dos dois componentes resultará no tamanho final da mama no pós-operatório

Formato da prótese de silicone

Existem diversos formatos de próteses de mama, entre eles: próteses de perfil redondo, próteses de perfil cônico e as próteses de perfil anatômico ou natural. As próteses de perfil anatômico vão produzir  uma menor projeção da mama em seu pólo superior, ficando menos marcadas que as próteses redondas e as cônicas. Todos os modelos apresentam diferentes alturas de perfil, podendo oferecer um perfil baixo, moderado, alto ou extra-alto. A altura da prótese vai determinar a projeção final da mama, ou seja, o quanto a mama se projeta para fora do tórax. Mais uma vez, essa medida depende muito da quantidade e qualidade do envelope cutâneo da mama pré-existente.

Exemplo de diferentes formatos de próteses de mama

Complicações precoces

Logo após a cirurgia podem ocorrer alterações de sensibilidade do mamilo, manifestadas por diminuição (hipoestesia) ou aumento (hiperestesia) da sua sensibilidade, geralmente associadas à tração exercida durante o procedimento cirúrgico.

A presença de líquido claro ao redor da prótese é conhecida como seroma, que normalmente é reabsorvido pelo organismo na primeira semana de pós-operatório. Alguns autores mostraram a diminuição da sua frequência com o uso de antibióticos na loja de dissecção dos implantes.

O desenvolvimento de hematoma após uma mamoplastia de aumento pode causar dor, perda sanguínea, distorção e contratura capsular. A paciente deve informar ao médico o uso de qualquer medicamento ou substância natural que possa aumentar o risco de sangramento. Entre elas, destacamos: alho, gengibre, ginseng, ginkgo biloba, pimenta vermelha, vitamina E, arnica montana, óleo de peixe, condroitina e glicosamina. Infelizmente, nem sempre o hematoma é diagnosticado precocemente, podendo se apresentar 1-2 semanas após a cirurgia ou até mesmo meses e anos após, principalmente com uma história de trauma associado. Hematomas em expansão necessitam ser explorados e drenados rapidamente. Hematomas pequenos, estáveis, podem ser observados clinicamente, mas aumentam o risco de uma contratura capsular subsequente.

A infecção da ferida operatória pode ocorrer de forma variável, desde uma hiperemia local com rash cutâneo até um abscesso com secreção purulenta peri-prótese. Geralmente, as infecções são causadas por germes comuns da pele e justificam o uso de antibióticos profiláticos durante a cirurgia e no pós-operatório. A irrigação da loja do implante com antibióticos e a troca de luvas do cirurgião antes de manipular as próteses parecem contribuir para a diminuição dos níveis de infecção. Quando não há resposta clínica ao tratamento medicamentoso ou quando a infecção evolui, é necessário retirar os implantes e aguardar de 6-12 meses antes de tentar novamente colocar próteses  nas mamas.

Complicações tardias

Algumas complicações surgem mais tardiamente após a inclusão de próteses de silicone. Entre as complicações tardias mais frequentes, destacamos:

Contratura capsular – todas as próteses sofrem a formação de cápsulas ao seu redor, como uma reação normal do organismo de tentar isolar um corpo estranho do restante dos tecidos naturais. Em geral, com o passar do tempo, mas também excepcionalmente de forma precoce, essa cápsula pode sofrer um processo de endurecimento, chamado de contratura. Como consequência, a mama pode ficar mais rígida, podendo sofrer distorção de se formato natural ou deslocamento do implante. Em casos mais avançados, essa contratura pode ocasionar dor. Casos leves de contratura podem ser acompanhados clinicamente, ao passo que casos mais graves devem ser tratados com cirurgia, que inclui a troca do implante e incisões radiais na cápsula (capsulotomias) ou a ressecção parcial ou completa da cápsula existente (capsulectomia). Normalmente, há boa evolução clínica com a tomada dessas medidas.

Ruptura capsular – apesar dos avanços científicos no sentido de fortalecer a camada externa das próteses, pequenas rupturas podem eventualmente acontecer. Geralmente, as rupturas protéticas são diagnosticadas mediante exames de imagem, sendo a ressonância magnética das mamas o exame padrão-ouro nesses diagnósticos.

Dúvidas frequentes

As próteses de silicone podem causar câncer? As próteses de silicone não causam câncer de mama, ou qualquer outra doença. Também não atrapalha a realização da mamografia, pois existem técnicas especiais para pacientes com prótese. É necessário apenas avisar ao médico radiologista da presença da prótese para que ele possa avaliar diferentemente o exame.

Posso perder a sensibilidade das mamas? Pode ocorrer diminuição da sensibilidade da mama, principalmente do mamilo na técnica periareolar. Essa alteração da sensibilidade pode ser parcial ou total e tende a diminuir com o passar do tempo. A recuperação da sensibilidade é, no entanto, variável, podendo persistir algum grau de hipoestesia na região mamária.

Posso amamentar após colocar próteses de silicone? Em geral, a amamentação não é prejudicada. Como a prótese é colocada atrás da glândula, dificilmente ocorre alteração do parênquima mamário. O acesso através da aréola pode romper alguns ductos lactíferos, mas normalmente isso por si só não compromete a amamentação.

Amamentação pode ser realizada após incluir próteses de silicone

As mamas podem cair com as próteses? Você passará a ser uma pessoa com mamas maiores, sujeita a tudo que alguém que sempre teve mamas grandes está sujeita. Assim, o uso contínuo do sutiã é recomendado. As mamas podem cair com o tempo, pois se está acrescentando peso a um órgão que é sustentado essencialmente pela pele. Quanto maior o volume das próteses de silicone, maior a tendência a queda com o passar dos anos.

Minhas mamas estão um pouco caídas, as próteses de silicone corrigem meu caso? A mamoplastia de aumento não levanta a mama, ela apenas aumenta a mama. Se houver uma flacidez muito pequena, isso pode significar certo grau de elevação, mas se houver grande flacidez, isto não ocorrerá. O ideal nesses casos é realizar uma mastopexia (lifting ou levantamento das mamas), com ou sem a inclusão de implantes de silicone.

Recomendações pré e pós-operatórias sobre a mamoplastia de aumento

A) RECOMENDAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS:
1. Obedecer às instruções dadas para a internação
2. Comunicar qualquer anormalidade que eventualmente ocorra quanto ao seu estado geral
3. Internar em jejum absoluto de, no mínimo, 8 horas e não trazer objetos de valor para o hospital.
4. Vir acompanhada para a internação
5. Evitar uso de brincos anéis, alianças, piercings, esmaltes coloridos nas unhas, etc.
6. O sutiã pós-cirúrgico deverá ser levado para o hospital

B) RECOMENDAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS:
1. Evitar esforços por 30 dias.
2. Não elevar os braços ou carregar peso por 30 dias, salvo orientação específica do cirurgião (tentar manter os cotovelos junto ao corpo)
3. Levantar-se quantas vezes lhe for recomendado por ocasião da alta hospitalar, obedecendo aos períodos de permanência sentada, assim como evitar esforços máximos
4. Não se exponha ao sol ou friagem, por um período mínimo de 14 dias
5. Obedecer à prescrição médica
6. Voltar ao consultório para os curativos subseqüentes, nos dias e horários estipulados