Fratura de Nariz

O nariz apresenta uma posição proeminente na região central da face, sendo o local mais frequente de fraturas da face. Sua estrutura piramidal apresenta elementos ósseos e cartilaginosos interconectados, fornecendo suporte e ao mesmo tempo projeção para o nariz. Os elementos ósseos incluem os ossos próprios do nariz, que são relativamente finos, o processo nasal do osso frontal, os processos frontais da maxila, ou seus ramos montantes, e os ossos do septo, que incluem o vômer e a lâmina perpendicular do osso etmóide. Já a parte cartilaginosa é formada pelas cartilagens triangulares (laterais superiores), pelas cartilagens alares (laterais inferiores) e o septo (cartilagem quadrangular).

A pele do nariz é fina e móvel em sua região superior, se tornando gradativamente mais espessa e aderida na ponta nasal, onde se concentram glândulas sebáceas. Sua irrigação é abundante, permitindo uma dissecção segura e uma cicatrização rápida tanto dos tecidos moles quanto dos ossos.

Esquema da anatomia do nariz e de uma fratura nasal

Tipos e localização das fraturas de nariz

O tipo e a localização das fraturas de nariz estão relacionados com o local do impacto, com a idade do paciente e com a direção e a intensidade da força envolvida no trauma. Um impacto de direção frontal acomete a região do dorso nasal, podendo levar a uma lesão do septo nasal com perda da projeção do nariz, que “afunda” sobre a face. Já as forças laterais, relacionadas à maioria dos casos de fraturas nasais, podem levar a inúmeras variações de deformidades. Os pacientes mais jovens tendem a apresentar fragmentos maiores de osso fraturado, enquanto os pacientes mais idosos tendem a apresentar fraturas cominutivas (em pequenos fragmentos).

Quando a intensidade da força é grande, podem ocorrer múltiplas fraturas dos ossos nasais, com o comprometimento de outras estruturas da região, como os ramos montantes da maxila, o osso lacrimal, as áreas etmoidais e até mesmo a região orbitária.

Classificação das fraturas de nariz

As fraturas nasais decorrentes de um impacto frontal foram classificadas por Stranc em três grupos, conforme a extensão da área fraturada.  O tipo I corresponde à fratura nasal que compromete apenas as regiões distais dos ossos nasais e septo.  O tipo II corresponde a uma lesão mais extensa, envolvendo toda a parte distal dos ossos nasais e o processo frontal da maxila na região da abertura piriforme. O septo também se fratura e geralmente perde sua projeção.  O tipo III de fratura nasal por impacto frontal corresponde a uma lesão que envolve um ou os dois processos frontais da maxila, se extendendo para o osso frontal,  caracterizando uma fratura nasoetmoidorbitária.

Classificação de Stranc para fraturas de nariz. Tipo I: envolve a pirâmide nasal e a parte anterior do septo. Tipo II: atinge a base da pirâmide nasal e o septo mais posteriormente. Tipo III: se extende para a maxila e o osso frontal; corresponde a uma fratura nasoidorbitária.

Diagnóstico da fratura de nariz

As fraturas de nariz são muito comuns e devem ser consideradas após um trauma direto sobre o nariz.  O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na anamnese (história) detalhada e no exame físico do paciente. O diagnóstico pode ser confirmado com exames de imagem apropriados.

Diagnóstico Clínico

A história de trauma envolvendo a região do nariz é fundamental no estabelecimento do diagnóstico.  A direção do impacto e a sua intensidade devem ser questionadas e ajudam a entender a localização das fraturas. A presença de epistaxe (sangramento nasal), de intensidade variável, costuma ser comum. A presença de dor local e obstrução nasal também são sintomas frequentes. É importante avaliar uma foto antiga do paciente para detectar desvios e deformidades existentes antes do trauma.

O exame físico do paciente pode evidenciar sinais externos indicativos de fratura nasal, sendo o mais característico o desvio do nariz. Outros sinais envolvem a presença de edema (inchaço) local, equimoses, feridas e lacerações, selamento (achatamento) do nariz e o telecanto traumático (aumento da distância entre os cantos mediais dos olhos).

A palpação da pirâmide nasal pode identificar degraus ósseos, com áreas de crepitação e pontos dolorosos. É preciso ainda investigar a cavidade nasal, para identificação de possíveis obstruções nasais, fraturas ou desvios do septo, hematomas septais, lacerações da mucosa nasal e sangramentos ativos.

Diagnóstico Radiológico

Os exames de imagem são secundários no diagnóstico de uma fratura nasal. Entre as diversas incidências radiográficas existentes, as mais indicadas para avaliação do nariz são: a incidência de Caldwell (frontonaso), a incidência de Waters (mentonaso) e a incidência de perfil.

Esquema e exemplo da incidência radiográfica de Caldwell (frontonaso)

Esquema e exemplo da incidência radiográfica de Waters (mentonaso)

No entanto, é a tomografia computadorizada o exame de imagem mais sensível e específico para o diagnóstico de uma fratura nasal, fornecendo uma visão definitiva do deslocamento dos ossos da pirâmide nasal e da cartilagem septal. Além disso, exclui a lesão de estruturas adjacentes, como a órbita, o seio frontal e a área nasoetmoidorbital.

Tomografia computadorizada mostrando fratura nasal com pequeno deslocamento ósseo

Tratamento da fratura de nariz

A maioria das fraturas nasais são tratadas com uma redução fechada, dita não cruenta. Com efeito, o reposicionamento dos fragmentos ósseos deslocados pode ser realizado com a ajuda de fórceps especiais, como o de Walsham (para os ossos nasais) e o de Asche (para o septo nasal).

Esquema do fórceps de Walsham e redução de fratura de nariz com o fórceps

O tratamento pode ser realizado de forma precoce, imediatamente após o trauma, antes que se instale o edema local. Em geral, realizamos o tratamento tardio, após 3 dias do trauma, dentro de um prazo até duas semanas. Com isso, esperamos que o edema local ceda, podendo visualizar melhor os fragmentos ósseos. Após duas semanas, já se inicia a consolidação (cicatrização) das fraturas e o tratamento passa a ser o de uma sequela. Em crianças, o tempo de consolidação é mais rápido e o tratamento deve ser realizado dentro dos primeiros sete dias após o trauma.

Após a redução das fraturas, realiza-se o tamponamento das cavidades nasais para promover um suporte interno para os fragmentos ósseos que foram reposicionados. Além disso, utiliza-se um curativo externo com gesso ou material similar, para a imobilização externa da região nasal.

A redução aberta, dita cruenta, é reservada para as fraturas cominutivas (em diminutos fragmentos) e em alguns casos selecionados de deformidade septal.

Complicações precoces

 Uma fratura de nariz pode apresentar complicações agudas, dentre as quais destacamos o hematoma septal.  Quando há uma fratura acometendo o septo nasal, este pode sofrer sangramento através de lesão de seu mucopericôndrio. A presença de sangue no espaço septal pode evoluir com a formação de um tecido fibrótico que, com o tempo, se organiza causando uma obstrução nasal. Se a pressão do hematoma sobre a cartilagem do septo for excessiva, ela pode ocasionar o sofrimento da cartilagem, com sua consequente necrose. Isso, por sua vez, leva a uma perfuração septal, de modo que o nariz pode perder sua sustentação e evoluir para um nariz selado (achatado). Quando diagnosticado um hematoma septal, ele deve ser imediatamente drenado e tratado, para evitar sua evolução desfavorável.

Esquema de um hematoma septal não diagnosticado, evoluindo com reorganização cartilaginosa

Outra complicação aguda que pode ser destacada é o sangramento (epistaxe) nasal persistente. Em geral, o sangramento nasal que acompanha uma fratura de nariz é expressivo em um primeiro momento, mas tende a ser facilmente controlado com a elevação da cabeça do paciente, compressão local e gelo. Quando persiste, deve ser feito o tamponamento nasal anterior e controle da pressão arterial. Em alguns casos em que o tamponamento anterior não é suficiente, recorre-se ao tamponamento nasal posterior. Raramente há necessidade de ligadura de carótida externa.

Complicações tardias 

Uma fratura de nariz pode evoluir desfavoravelmente, resultando em complicações tardias. Dentre elas destacamos:

Desvio nasal (laterorrinia): quando uma fratura nasal ou septal não é tratada adequadamente ou seu diagnóstico passa despercebido, pode-se evoluir gradativamente para um desvio do septo ou mesmo da pirâmide nasal. O tratamento, nesses casos, envolve a refratura da parte óssea que esteja desviada e seu realinhamento posterior, bem como uma septoplastia para correção de desvios septais.

Obstrução nasal: pode ser decorrente de um hematoma septal não diagnosticado, de uma redução inadequada das fraturas ósseas, de sinéquias (aderências da mucosa nasal) ou retração cicatricial de uma laceração de mucosa.

Deformidade em sela: causada pela perda de suporte do dorso nasal, geralmente associada a lesões do septo. Sua correção exige uma rinoplastia com a realização de enxertos de cartilagem para reconstrução do dorso do nariz.

Aumento da distância entre os olhos (telecanto traumático): quando a fratura nasal se extende até a região do processo nasal da maxila, levando à  fragmentação desse segmento, o ligamento cantal (ligamento que sustenta o canto interno dos olhos) pode se deslocar ou se desinserir, levando a um aumento da distância entre os cantos internos dos olhos. A sua correção exige a redução adequada da fratura e a reinserção do ligamento.

Lacrimejamento (epífora): quando o paciente persiste com lacrimejamento após uma fratura nasal, deve-se suspeitar de lesal do ducto nasolacrimal decorrente da fratura. O tratamento envolve investigação e realização de dacriocistorrinostomia.